健康保険から労災保険の切替え

労災と認定される前に、健康保険で病院の治療を受けた場合、どうすればいいですか？

労災だったのに健康保険を使ってしまった…

　業務上災害・業務上疾病の治療は、労災保険で行われます。なので、健康保険を使うことはできません。しかし、健康保険を使って、医療機関で治療を受けてしまったというケースがあります。

　また、脳・心臓疾患や精神障害の場合は，労働者が労災だと思っていても、労災と認定されるかはわかりません。労災と認定されても、認定されるまでに6か月程度の時間がかかります。その間、治療費を支払わなければならず、休業した場合の補償も必要です。そこで、労災保険の請求と並行して、健康保険で通院し、傷病手当金の請求を行うことが、よくあります。

労災と認定されたら

　晴れて労災と認定されたら、健康保険から受領している給付をどうするのか？という問題が生じます。この場合、健康保険から受けた給付をすべて保険者へ返金し、改めて、労災保険へ請求することになります。

　その手続きは、次の2つのパターンが考えられます。

①医療機関で切替え

　医療機関で健康保険から労災へ切替えが可能な場合は，医療機関で手続きをしてもらいます。窓口で支払った3割分が医療機関から返金されます。しかし，医療機関で，切替えができない場合もあります。

②健保組合に返金

　医療機関で切替えができない場合，加入している健康保険組合に連絡して，返金手続きを行うことになります。返金完了後，労基署に請求すれば，療養の費用として支払ってもらえます。

　しかしながら，健康保険組合に返金する金額は，医療機関の窓口で支払う３割の本人負担分だけでなく，医療機関に支払われた7割分を含んだ金額になるので，相当高額になることがあります。

昭和29年8月23日基発第116号

　健康保険組合に返金する金額が高額な場合，支払えないというケースが出てきます。「労働者に多大な経済的負担が生じ，実情に添わない場合には」，健保組合と連絡の上，「健康保険の保険者に対する給付額返還が完了する前であっても給付」を行うというという厚労省の通達があります。

　つまり，先に，労災保険から給付を受けることができます。そして，労災保険で受領した給付から健康保険組合に返金することになります（健康保険から労災への切替え②も参照）。